Bejelentés feltételezett gyógyszer-mellékhatásról

(A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező.)

A bejelentő neve: *
A bejelentés dátuma:
2019/Jan/16
A bejelentő munkahelye és címe: A bejelentő: *
orvos
gyógyszerész
egyéb egészségügyi szakember
beteg vagy hozzátartozó

A bejelentő e-mail címe: *
A bejelentő telefonszáma:


A Beteg és a mellékhatás adatai:



Beteg nevének kezdőbetűi: *

Életkor(‘éves’) / vagy Születése naptári éve:*
Beteg neme: *
Mellékhatás kezd. dátuma:
Mellékhatás végének dátuma:

Mellékhatás részletes leírása
(a mellékhatás szempontjából fontos vizsgálatok eredményeivel, a mellékhatás kezelésének leírásával): *


A mellékhatás súlyosság szerinti besorolása:

a beteg meghalt
a beteg élete veszélyben volt
kórházi kezelés vált szükségessé vagy a beteg kórházi kezelése meghosszabbodott
rokkantság vagy jelentős egészségkárosodás lépett fel
születési rendellenesség alakult ki
egyéb okból volt súlyos a mellékhatás
Indoklás:

nem volt súlyos a mellékhatás

A mellékhatás kimenetele:
a beteg meggyógyult
a beteg állapota javul
a beteg állapota változatlan vagy rosszabbodik
a beteg következményekkel gyógyult
a beteg meghalt, a halál dátuma:
nem ismert

Milyen intézkedés történt a gyógyszerrel?
megszakították a kezelést
csökkentették az adagot
emelték az adagot
nem történt intézkedés
nem ismert
nem volt szükség újabb adagra

Megszűnt-e a mellékhatás a gyógyszeradagolás leállításával?
igen
nem
nem ismert

újra jelentkezett-e a mellékhatás ismételt alkalmazás esetén?
igen
nem
nem ismert


A GYANÚSITHATÓ GYÓGYSZER(EK) ADATAI
Kérjük, adja meg azokat a gyógyszereket, amelyeket a mellékhatás előidézésével gyanúsít!


Gyógyszer vagy
hatóanyag neve és gyógyszerformája *


Adagolás és az alkalmazás módja

A kezelés kezdete és vége


Indikáció







AZ EGYÜTT ALKALMAZOTT GYÓGYSZER(EK) ADATAI
Kérjük, adja meg azokat a gyógyszereket, amelyeket a beteg a mellékhatás kialakulásával egyidejűleg szedett!


Gyógyszer vagy
hatóanyag neve és gyógyszerformája

Adagolás és az alkalmazás módja

A kezelés kezdete és vége


Indikáció







KÓRTÖRTÉNET ÉS EGYÉB INFORMÁCIÓ
Kérjük, adja meg a beteg korábbi és jelenleg fennálló betegségeit, azok fennállásának időtartamát, illetve az ezekre alkalmazott gyógyszereket, azok adagját és a használat időtartamát, illetve bármilyen fontos információt az esettel kapcsolatban, amire az űrlap eddig nem kérdezett rá, vagy nem volt lehetőség kifejteni (pl. a gyanúsított gyógyszerek gyártási számát)!




Köszönjük együttműködését!
Az E-mail küldése gombra kattintva bejelentését elektronikus úton küldi el.

Tisztelt Bejelentő!

Az alábbi on-line felület segítségével az interneten keresztül tud feltételezett gyógyszer-mellékhatást bejelenteni a Merck Kft. irányába. Kérjük, a lehető legteljesebb információt szolgáltassa, mert csak így lehetséges a gyógyszer és a feltételezett mellékhatás között fennálló valódi ok-okozati viszony igazolása vagy elvetése.
Amennyiben további adat is szükséges, munkatársaink megkereshetik Önt. Ennek érdekében elektronikus vagy telefonos elérhetőségének helyes megadása elengedhetetlen. Tájékoztatjuk, hogy a bejelentőlap kitöltésével Ön egyúttal ahhoz is hozzájárul, hogy a személyes adatait a feltételezett mellékhatás-bejelentésekkel kapcsolatos ügyintézés keretén belül kezelje a Merck Kft. valamint a Hatóság (OGYEI). Mind a Tisztelt Bejelentő, mind a Tisztelt Beteg személyes adatait természetesen bizalmasan kezeljük.*

Elfogadom

Kérjük, az űrlap hatékony kitöltése érdekében modern, a jelen követelményeinek maradéktalanul megfelelő böngészőt (Google Chrome, Mozilla Firefox, Apple Safari vagy Internet Explorer 9) használjon.

* Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (a továbbiakban: Infotv.) értelmező rendelkezése alapján a bejelentése személyes adatot tartalmaz, melynek megismeréséhez és annak kezeléséhez a jelen adatlap kitöltésével az Infotv. 5. § (1) bekezdésében meghatározott hozzájárulást a Merck Kft. valamint a OGYEI (az utóbbi a továbbiakban: Hatóság) részére megadja.
A Merck Kft. – valamint a Hatóság, az utóbbi a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) 5. § (4) bekezdésében, valamint a 17. § (1) bekezdésében foglaltak alapján – gondoskodik a törvény által védett titkok megőrzéséről és a személyes adatok védelméről, illetve gondoskodik arról, hogy a törvény által védett titok és a hivatás gyakorlásához kötött titok ne kerüljön nyilvánosságra, ne juthasson illetéktelen személy tudomására, és a személyes adatok védelme biztosított legyen.
(Forrás: www.ogyi.hu  (adaptálva)).

Ellenőrző mező: 9+2= (a számítás végeredménye)
(Forrás:OGYI/BEJELENTÉS_FELTÉTELEZETT_GYÓGYSZER-MELLÉKHATÁSRÓL
http://www.ogyi.hu/dynamic/OGYI_bejelentolap121024.pdf) (adaptálva)